Por: Dra. Carmen Navarro
Es bastante probable que en algún momento de nuestras vidas, nos veamos afectadas por algún tipo de flujo vaginal, que lamentablemente resulta ser resistente a todo tipo de tratamiento, se convierte en un verdadero dolor de cabeza, sobre todo, si el mismo aparece después del contacto sexual.
No todos los flujos vaginales que ocurren después de una relación sexual, son necesariamente debidos a enfermedades trasmisibles por esta vía. El PH de la vagina, es una especie de barrera que nos protege en contra de la proliferación de ciertos gérmenes, la misma, tiene un PH característicamente acido, que oscila entre 4 y 5 generalmente. El PH del semen es alcalino, y si por alguna razón, el PH de la vagina se encuentra alcalino, es decir, cercano al 7, al llegar el semen este se pondrá más básico, lo que por si solo favorecerá, la proliferación de más gérmenes que en su mayoría viven comúnmente en nuestra vagina y se produce la infección.
Las infecciones más comunes de la vagina son las debidas a hongos como la Cándida,( Y DE ESTA NOS OCUPAREMOS PARTICULARMENTE EN ESTE ARTICULO) o puede haber sobreinfección por bacterias anaerobias. Lo ideal, es no auto medicarse, acudir a su médico tratante quien deberá, observar las características del flujo como color, olor y consistencia, además de los síntomas que usted le refiera para hacer un diagnóstico preciso; y de esta manera indicarle un tratamiento adecuado. A continuación hablaremos de algunas de las más frecuentes infecciones en nuestra consulta y sus síntomas.
La vagina es una cavidad natural que en condiciones fisiológicas contiene numerosas bacterias comensales (en torno a 109 unidades formadoras de colonias en cada gramo de secreciones). Se trata fundamentalmente de especies del género Lactobacillus que al producir ácido láctico y peróxido de hidrógeno mantienen el pH vaginal en rangos ácidos. Esta flora comensal puede llegar a ser patógena en determinadas condiciones que alteran el ecosistema vaginal, como son la edad avanzada, la diabetes mellitus, la fase lútea del ciclo menstrual, la vida sexual activa, los anticonceptivos orales (ACO), el embarazo, la existencia de necrosis tisular o cuerpos extraños, el uso de antibióticos y los productos de higiene íntima
VULVOVAGINITIS:
La vulvovaginitis se define como la inflamación de la vulva y vagina que se acompaña de síntomas diversos como leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispareunia (dolor o molestia con las relaciones sexuales). Es uno de los motivos más frecuentes de consulta ginecológica y dermatológica, tanto en Atención Primaria como Especializada donde constituye el 25 % de las consultas.
Se distingue aquellas de causa infecciosa, que son las más frecuentes, y que a su vez pueden ser de transmisión sexual o no, y las no infecciosas, en las que se incluyen las de etiología alérgica, irritativa, traumática y hormonal. También debemos considerar otras dermatosis frecuentes que pueden afectar al área genital como psoriasis, dermatitis atópica, liquen simple crónico, dermatitis seborreica y liquen escleroatrófico.
Diagnóstico
Por ello es fundamental realizar una historia clínica detallada y minuciosa, estableciendo empatía con la paciente. Hay que tener en cuenta las manifestaciones clínicas (escozor, picor, dolor y dispareunia), existencia o no de leucorrea y las características de la misma (color, cantidad, consistencia y olor), localización de los síntomas (vulva, vagina o ambas) y curso de los mismos (continuo o en brotes), tiempo de evolución y factores desencadenantes (estrés, menstruación, infecciones, antibióticos y relaciones sexuales). También se debe preguntar por la existencia de episodios previos, así como el diagnóstico que se estableció, las terapias realizadas y la respuesta a las mismas. Se debe hacer un interrogatorio sobre el tipo y frecuencia de las relaciones sexuales, existencia de síntomas en la pareja y si ésta ha realizado tratamiento. Por último, hay que considerar también la repercusión psicológica y la limitación en la calidad de vida que los síntomas producen en la paciente.
Vulvovaginitis infecciosas
Las vulvovaginitis infecciosas más frecuentes son la tricomoniasis (15-20 %), la candidiasis (20-25 %) y la vaginosis bacteriana (40-50 %)4. Otros agentes infecciosos que se deben considerar son el herpes simple, el gonococo y la clamidia.
Tradicionalmente se ha descrito que las características del flujo vaginal son útiles para el diagnóstico de sospecha de estas infecciones.
Vaginitis por tricomonas
El germen causal es Trichomona vaginalis, cuya transmisión es preferentemente por vía sexual. Se considera la enfermedad de transmisión sexual (ETS) no viral más prevalente5,6. Mientras que en el varón es asintomática, en la mujer produce flujo abundante, espumoso, maloliente y de color amarillo-verdoso muy característico. Se acompaña de prurito, dispareunia y disuria, que se acentúan durante la menstruación. En la exploración se aprecia eritema vaginal y cervical (que le da un aspecto en fresa) con un pH vaginal mayor de 5.
El examen en fresco se hace mediante una toma del fondo del saco vaginal que se diluye en suero fisiológico y se extiende sobre un portaobjetos. Se observarán las tricomonas (con o sin flagelo) en el 50 % de los casos y abundantes leucocitos (> 20 neutrófilos/campo × 1.000). En casos dudosos está indicado el cultivo para el que se utilizan los medios de Diamond, Kupferberg y Boiron.
Es necesario hacer despistaje de otras ETS6 causadas por clamidias, micoplasmas y gonococo.
Se recomienda la abstención de relaciones sexuales mientras dure el tratamiento, además de tratar a la pareja durante una semana, ya que la dosis única es menos efectiva en los hombres.
Vaginosis bacteriana
Se produce por una alteración de la flora bacteriana vaginal, lo que da lugar a un sobrecrecimiento de Gardnerella vaginalis y otras bacterias anaerobias (Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Atopobium vaginae)6 y disminución de lactobacilos. No se considera ETS aunque se puede asociar a enfermedades de trasmisión sexual como gonorrea y clamidia.
Muchas pacientes permanecen asintomáticas y se diagnostican en una exploración o citología de rutina.
En el diagnóstico se siguen utilizando los criterios de Amsel, debiendo cumplir tres de los 4:
• Secreción vaginal fina, homogénea, adherente, aumentada en volumen, de aspecto blanco grisáceo y con un característico olor a pescado.
• pH vaginal superior a 4,5.
• Olor a aminas antes o después de instilarse KOH.
• Presencia de células clave, que son células del epitelio vaginal recubiertas de bacterias, lo que les da un aspecto granular. Deben existir al menos un 20 % de estas células en el frotis además de escasos lactobacilos.
El cultivo no es útil. En los últimos años han aparecido métodos comerciales que detectan el pH, enzimas de Gardnerella vaginalis o su ADN6 como FemExam® pH (detecta pH y trimetilamminas), FemExam® PIP Activity test Card (identifica una enzima de la bacteria) y Affirm® VPIII Microbial Identification Test (sonda de ADN para identificación de Gardnerella, Candida y Trichomonas).
Las formas recurrentes se definen como tres o más episodios al año14 y son el 15-30 % de los casos. Se han relacionado con el uso de dispositivo vaginal intrauterino (DIU) y diafragma, mientras que el uso del preservativo parece útil en la prevención de estos episodios.
Vulvovaginitis candidiásica
Es una infección frecuente en mujeres jóvenes que se acompaña de morbilidad y considerables costes de salud, y constituye hasta el 30 % del total de las vulvovaginitis3,19,20. La Candida albicans se puede encontrar formando parte de la flora comensal hasta en el 25 % de mujeres sanas21,22. El 75 % de las mujeres tendrá un episodio de vulvovaginitis candidiásica y, de ellas, la mitad tendrá un segundo episodio23. La mayoría de los autores no la consideran una ETS23.
En los últimos años se han clasificado en formas complicadas, cuya incidencia está aumentando, y no complicadas
Las formas recurrentes se definen como 4 o más infecciones sintomáticas al año, o cuando se dan tres episodios no relacionados con la toma de antibióticos en el último año25,26. Las padecen el 5 % de las mujeres y en la mayoría las recurrencias se producen en los tres meses siguientes27. Entre el 10 y el 33 % de estas formas son producidas por especies no albicans como C. glabrata (la más frecuente)23, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilopsis y Saccharomyces cerevisiae28-31.
Para explicar la etiopatogenia de estas formas se han propuesto varias teorías: la del reservorio intestinal candidiásico32, que no ha podido ser demostrada en estudios posteriores33 y la de la trasmisión sexual, ya que el 20 % de las parejas sexuales están colonizadas en boca, genitales y dedos por las mismas especies34. La teoría más aceptada actualmente es la de que las formas recurrentes se deben más a la persistencia del patógeno en la vagina que a las reinfecciones, corroborada por el aislamiento de formas con idéntico cariotipo en las recurrencias35,36.
Clínicamente las formas recurrentes suelen presentarse con menor inflamación vulvovaginal, caracterizándose más por molestias locales que se exacerban los días previos a la menstruación37. Los síntomas más comunes son prurito (50 %), flujo vaginal abundante (24 %), y disuria (33 %). También se describe ardor y sensación urente. Sin embargo, estos no son específicos, por lo que siempre se deben considerar otras etiologías.
Ante una mujer que presenta vulvovaginitis candidiásicas de repetición hay que considerar los siguientes aspectos:
• Presencia de factores desencadenantes o coadyuvantes como diabetes mellitus mal controlada40, dietas ricas en azúcares41, uso reciente de antibióticos de amplio espectro42 y tratamiento esteroideo43.
• Existe asociación con la actividad sexual, y en especial con algunas prácticas sexuales como el sexo oral y anal.
• Relación con estados hiperestrogénicos como el embarazo, sobre todo a partir del tercer trimestre23, y la toma de ACO con altas dosis de estrógenos.
• Se deben descartar otras entidades dermatológicas que también cursan con prurito y escozor, como las dermatitis irritativas o alérgicas (entre ellas las relacionadas con antifúngicos tópicos) y el liquen escleroatrófico5.
• También se ha observado la asociación entre dermatitis atópica y estas infecciones recurrentes.
• Hay que valorar también estados de inmunosupresión, como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)20,47 y los tratamientos inmunosupresores. Además, parece que las alteraciones en el microambiente vaginal, y por tanto en la inmunidad local, también estarían implicadas.
• La posible asociación de vulvovaginitis candidiásicas de repetición y otras infecciones (tricomonas, vaginosis).
• Los déficits de minerales y oligoelementos como el magnesio, cinc y calcio37; sin embargo no parece existir una asociación entre estas formas recurrentes y el déficit de hierro.
• La infección por especies no albicans que suelen ser resistentes a las terapias clásicas con azoles.
• Las vulvovaginitis candidiásicas se dan fundamentalmente en mujeres en edad fértil, y son poco frecuentes en niñas y mujeres postmenopaúsicas. En estas últimas parece que la histerectomía sería un factor favorecedor de episodios de candidiasis vaginal recurrente.
• También se han implicado factores genéticos, como el grupo sanguíneo no secretor, y algunos polimorfismos genéticos que facilitan la adhesión de las levaduras a las paredes del epitelio, facilitando la colonización e infección.
En caso de que la Candidiasis persista, luego de tres ciclos sucesivos de tratamiento, siempre recomiendo a mis pacientes visistar al infectologo, debido a que este germen , se hace muy resistente al tratamiento, y a veces, la unica forma de eliminarlo, una vez dignosticado, es con un esquema de tratamiento prolongado y piramidal, el tratamiento empirico de las infecciones vaginales, sin el previo aislamiento del germen puede favorecer su resistencia y hacer que sea mas dificil de eliminar; aun en pacientes completamente sanos.